* 姓名:
|
|
*性別:
|
男
女 |
*婚姻狀況: |
單身
已婚
|
*子女狀況:
|
有
無
|
* 生日:
|
月
日 |
* 聯絡地址:
|
(寄會員卡用,請務必正確)
|
* 行動電話:
|
(格式範例:0912345678,本號碼做為會員編號) |
*職業:
|
|
* 教育程度:
|
|
* e-mail:
|
|
* 平均月收入:
|
1萬以下
2-3萬
3-4萬
5-6萬
6萬以上 |
* 我的葡葡地盤:
|
100中正
106大安
108萬華
114內湖
220板橋
231新店
234永和
235中和
237三峽
241三重
242新莊
243泰山
244林口
248五股
251淡水
260宜蘭
300新竹
302竹北
320中壢
326楊梅
330桃園
337大園
338蘆竹
404一中
406大坑
407逢甲
412大里
423東勢
505鹿港
600嘉義
632虎尾
640斗六
700台南
800新興
807三民
970花蓮
其他 |
* 住家靠近位置(商圈或地標):
|
(EX:長庚商圈)
|
帳號:
|
如果您是本站會員,請輸入您的會員帳號 |
您的IP
|
38.107.191.97 |